Личностови и поведенчески разстройства

Посттравматично стресово разстройство при деца /ПТСР/

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Digg thisShare on RedditShare on StumbleUpon

ПТСР при децата протича по различен начин в сравнение с възрастните. Днес сериозно внимание се обръща на тази специфика и се търсят подходящи за деца терапевтични методи.

Какво го причинява?

Диагнозата ПТСР означава, че индивидът е преживял тежко травматично събитие, включващо непосредствена опасност за неговия или нечий чужд живот и/или физическа и психологическа цялост и на което е реагирал с интензивен страх, безпомощностМного са събитията, които могат да доведат до ПТСР у деца и подрастващи, като най-чести сред тях са природни бедствия; тежки престъпления като отвличане на детето или убийство на родител; попадане в инциденти с използване на огнестрелно или хладно оръжие, училишни престрелки; транспортни произшествия; изгаряния; ситуации на масово насилие или война; самоубийство на родител или връстник, както и преживян физически или сексуален тормоз.

 Рискови фактори

Тежест/сериозност на травматичното събитие

Родителската реакция на събитието

Физическата близост на събитието

Изследванията сочат, че итерперсонални травми като злоупотреба с по-голяма вероятност водят до ПТСР. Голяма влияние оказва и личния опит – ако индивидът е преживял множество травматични събития, това повишава риска от ПТСР.

Особености на ПТСР при децата и юношите

Ранно и предучилищно детство: вероятно е да не  се проявят всички диагностични симптоми – най-вече понеже някои от симптомите включват вербализация на емоционални състояния, което не е по възможностите на малките деца. Вместо това е възможно да се наблюдават генерализирани страхове – напр. от непознати или от раздяла – както и  избягване на различни ситуации, и то не само пряко свързани с травмата. Наред с това са чести нарушения на съня, общо безпокойство, както и свръхангажираност с някакви ситуации, думи или символи, които на пръв поглед могат и да не изглеждат свързани с травмата. Възможен е и психологически регрес – връщане към поведенчески модели от по-ранен стадий на развитие, загуба на умения, които детето вече е било усвоило.

В тази и в следващата възрастова група не са редки и психосоматичните симптоми – стомашни болки, главоболия, както и загубата на интерес към физически дейности.

Начална и средна училищна възраст: При тях типичното за възрастните възстановяване на травмата в спомени (flashbacks) не са толкова чести. Повече се срещат времеви изкривявания и идеите за предзнаменование. Това означава, че детето не може точно да локализира травматичното събитие във времеви план и разбърква последователността на събитията и че е склонно да формира убеждения, че са съществували предупредителни знаци за трагедията. В резултат се развиват и вярвания, че ако детето е свръхвнимателно и нащрек, ще може да избегне бъдещи травми. В случаите, когато е бил заплашен живота на детето или е згубило близък по мъчителен начин може да се породи силен страх от смъртта и нетипично за възрастта убеждение, че няма да живее дълго.  Много чести са посттравматичните игри, появата на травмата в рисунки или разкази. Посттравматичната игра е буквална репрезентация на травмата,  включва компулсивно повторение на някои аспекти от събитията, без това да води до снемане на напрежението.

Възможно е да се наблюдава известна емоционална “смразеност” – сякаш липсват всякакви емоции освен гняв – децата имат сравнително ограничен репертояр на емоционална експресия.

Подрастващи: Симптомите вече са почти идентични с тези при възрастните. Различното е, че тийнейджърите са особено склонни към отреагиране (enactment) чрез интегриране аспекти от травматичната ситуация в ежедневния живот – напр. желание да се носи оръжие след ставане свидетел на престрелка. Наред с това в тази възрастова група съществува подчертана склонност да се отреагира чрез импулсивност или агресивност като опит да се разтовари напрежението.

Задачите на развитието в тази възраст са отделянето и еманципацията, развитието на чувство на идентичност и на професионални интереси/ насочености. На този етап травматичният опит и ПТСР могат да доведат до невъзможност за консолидация на усвоените преди това умения с новите изисквания на средата, което да повлияе катастрофално адптацията в зряла възраст. ПТСР в юношеството може сериозно да подкопае чувството за лична ефективност и дори за академична компетентност.

Ефекти на травмата върху децата

Наред с появата на ПТСР травматичният опит може да има и други последици. Сериозни проучвания напр. са правени върху ефектите на сексуалния и физически тормоз върху деца. Според тях такива деца много често имат проблеми, свързани със страх, депресия, тревожност, гняв и враждебност, агресивност, неприемливо сексуално поведение, чувства на изолация,вина и стигма, ниска самооценка, недоверчивост към околноте, саморазрушително поведение и злоупотреба с психоактивни вещества. Нерядко злоупотребата се съпътства от проблемни взаимоотношения с връстници и/или членове на семейството, актинг-аут и слабо представяне в училище.

   И при деца, и при възрастни травматичните преживявания могат да доведат до дисоциация – това е специфична ментална организация,  целяща да минимизира ефектите на травмата, тъй като тя не може да бъде интегрирана. Дисоциацията е свързана най-общо с компартментализация на емоциите и когнитивни изкривявания на интерпретациите за случилото се. Може да се прояви на няколко равнища:

Първична дисоциация: сензорни и емоционални елементи от събитието не са интегрирани в паметта на индивида и остават изолирани от съзнанието; преживяването е разделено на соматосензорни елементи, които не са обединени в цялостна перцепция, не са част от “личната  история”.

Вторична дисоциация: Това са ситуациите, в които травматизираните индивиди разказват, че сякаш ментално са се отделили от телата си в момента на травмата и са наблюдавали какво се случва сякаш отстрани. Те възприемат събитието като странични наблюдатели, което лимитира тяхната болка и дистрес; защитени са от пълното осъзнаване на влиянието на  станалото.

Третична дисоциация: Ако се стигне до поява на различни его-състояния, състоящи се от различни когнитивни, афективни и поведенчески патерни и като цяло различни идентичности- това е рядкост.

 Познаването на проявите на разстройството е от огромна значимост тъй като рискът от погрешна диагноза е много висок – дисоциативните епизоди могат да бът определени като шизофрения, а агресията, появила се като отреагиране на травмата, да се обясни с хиперактивност – оттук и рискът реалният проблем да не получи внимание и третиране.

Терапия

 Макар че са възможни случаи на споннтанна ремисия, обикновено нетретираните епозоди на ПТСР имат тежки и дългосрочни последици върху психическото функциониране на индивида. Особено важно е да се установи кои терапевтични методи са най-подходящи за тази възрастова група.

Според мнозина изследователи когнитивно-поведенческата терапия дава особено добри резултати. КПТ за деца включва дискутиране на травматичното събитие (излагане), обучение в техники за управление на тревожността като релаксация и тренинг в асертивни умения и коригиране на неправилните или изкривени мисловни модели, свързани с травмата. Излагането на травматичните спомени следва да бъде постепенно, внимателно, таке че детето да спре да възприема тези спомени като застрашаващи. Терапията включва предизвикване и коригиране на мисловни изкривявания и генерализации от типа “светът е винаги застрашаваш и опасен”.

КПТ може да бъде успешно комбинирана с психологическо обучение и въвличане на родителите. Важно е родителите и обгрижващите децата да разбират същносттa и ефектите на травмата, за да се справят със собствените си страхове и задръжки и да окажат максимална подкрепа на децата си. Изследванията недвусмислено сочат, че високите нива на родителска подкрепа тушират много от ефектите на травмата и подпомагат бързото й преодоляване.

  По отношение на малките деца, които не могат да се справят с травмата директно, може да се приложи игровата терапия. Терапевтът използва игри, рисунки, кукли, за да помомогне на детето да преработи травматичното изживяване.

   В случаи на деца, изложени на масови прояви на насилие, може да се приложи техниката, наречена психологическа първа помощ. Тя включва изяснаване на събитията, свързани с травматичния епизод, нормализиране на реакциите на детето, насърчаване свободната изява на чувствата, обучение в копинг –стратегии и насочване на най-тежко засегнатите деца към допълнителна помощ.

  Преживяването или наблюдаването на травматично събитие може да интензифицира други разстройства като хоперактивност, депресия, опозиционно разстройство, хранително разстройство, паническо разстройство, фобийни разстройства, дисоциативно разстройство и като цяло повишава податливостта на такива състояния – прави личността по-уязвима и за вбъдеще. Като цяло изследванията сочат, че хората с ПТСР са многократно повече склонни от общата популация да развият и друго психиатрично състояние – т.е. коморбидността е много висока, както и рискът от соматизация, който е около 90 пъти по-висок спрямо хората, които не са имали ПТСР.

Травмата

   ПТСР е диагностична категория, базирана на етиология – т.е. трябва да е имало установено травматично събитие, за да се постави такава диагноза. Това поставя въпросът, какво всъщност се разбира под травма – може да се приеме, че това е ситуация, създаваща изключителен, екстремален стрес, надхвърлящ възможностите на човек да се справи. Според една дефиниция травмата е уникалното индивидуално преживяване на събитие или продължителни условия, при които способността на индивида да интегрира своите емоционални реакции е нарушена и/или съществува (субективно възприет) риск от загуба на живота, телесната цялост или усещана за психическа “нормалност”. Индивидът се чувства тотално разтърсен и сломен – на емоционално, когнитивно и физическо равнище, т.е. реагира с цялото си същество. Важно е да се отбележи, че субективното преживяване определя дали дадено събитие е травматично или не – т.е. нещо, което не засяга чувствително някого върху другиго може да има опустошителен ефект. Според психолога Джон Алън: “Субективното преживяване е това, което създава травмата. Колкото повече вярваш, че си въвлечен, толкова по-трвматизиран ще бъдеш. Психологически в основата на травмата са завладяващите емоции и чувството на тотална безпомощност. Може да има или да няма физическо нараняване, но психологическата травма е комбинирана с размествана на психологическите пластове ипсихологическа дезинтеграция, което именно генерира дългосрочните ефекти.

Множество са ситуациите, които могат да се преживеят като травмиращи –  най-често такива са еднократни събития като природни бедствия, транспортни произшествия, хирургически  операции, смърти на близки хора, попадане в ситуации на насилие( улична престрелка напр.). Могат да са и повтарящи се в рамките на период от време събития – най-вече злоупотреба над деца, неглижиране, живот в ситуация на перманентно улично насилие, попадане в концентрационни лагери, пленничество, отвличане от терористи и др. В продължителни изследвания на различните типове  травматични ситиации Леонор Тер стига до заключението, че психологически най-тежки ефекти имат травмите, които са:

ü  Причинени от хора – особено от близки хора, от които индивидът е зависим – напр. родителите

ü  Повтарящи се и продължителни

ü  Непредвидими

ü  С много измерения

ü  Садистични

ü  Преживени в детството

Травмата в ранна възраст, когато личността се формира, повлиява цялостно детските перцепции и вярвания за света, които по-късно се транслират в зряла възраст. Тежките травми могат сериозно да повлияят хода на целия живот; преживени в детството те водят до нарушаване естествените задачи на развитието и най-вече до дефицити в придобиването на социални умения, чувство за независимост и самодостатъчност. Ефектът в голяма степен зависи от това кои са задачите на развитието за периода, когато е преживана травмата. Най-често при продължителна злоупотреба в детството се стига до дефицити в способността  за организирано мислене и вземане на решения. Личността израства с дълбоко недоверие към другите и с убеждение, че светът е винаги опасено място. Такива хора не успяват да  формират  собствени убеждения и имат проблеми в отстояването на себе си, затова често се оказват в ситуации на експлоатация или насилие и като възрастни – т.е. съществува склонност към поддържане на заучените модели на поведение на подчинение и пасивност. В особено тежките случаи тези прояви могат да наподобяват психопатологични симптоми, а именно параноя, психотично мислене, самонараняващо поведение.

   Доказано е че травматичните преживявания водят и до физиологични промени. Нормалните физиологични реакции на интензивен стрес включват свръхараузъл и тревожност. Когато инстинктът за борба или бягство завладе тялото се отделят големи количества кортизол и други хормони, които водят до възбуда. Ако това се случва често индивидът свиква да живее в състояние на перманентно завишени хормонални нива – постоянна готовност за борба, чиито психологически прояви са усещане за тревога, очакване на нещо опасно, гняв, агресивни пристъпи и безсъние. В детството физиологичните последици от травмата са още по-сериозни, тъй като не е завършил процесът на формиране на мозъчните връзки – т.е. травматичният опит буквално се вгражда в структурата на мозъка.

   В много случаи продължитлният  травматичен опит води до по-сложни и разнообразни реакции от описаните в диагностичните критерии за ПТСР. Според някои специалисти може да се говори за Комплексно ПТСР. Освен типичните симптоми за ПТСР тук може да се подчертаят честите изменения на съзнанието – най-вече вторичната дисоциация. Особено при децата, които все още на са изградили своята идентичност и чувство за реалност това е чест механизъм, целящ откъсване от мъчителните чувства, с които те не могат да се справят. Дисоциацията може да се придружава от пълна или частична амнезия за случилито се – чрез блокиране механизмите на паметово извличане съзнанието може да избягва когнитивно осъзнаване на фактите. Дори и да има когнитивно избягване продължават да се появяват емоционални реакции на всичко, кото може  да е свързано с травматичната ситуация.

  Комплексното ПТСР включва изменения в афекта – това може да е привидна вялост, безучастност, невъзмутимост – т.е. строг върху всеки емоционален отговор и инхибиране на емоционалната експресия. Може да се наблюдава външно спокойстие, което внезапно да бъде нарушавано от интензивни изблици на негативни емоции. Възможно е също демонстриране на пълно безстрашие и невъзмутимост и въвличане в безразсъдно и рисково поведение. Най-честите емоционални последици са: гняв – приглушен или експлозивен; крайна смиреност и пасивност; агресивно и контролиращо поведение.

   Преживяването на хронична травма води до сериозни изменения и нарушения в перцепцията за себе си – засегнати биват чувствата на адекватност, самоуважение  и самоприемане, често се стига до усещане за напълно разрушена, разчленена идентичност. Злоупотребата в детството води до преживяване за тотална загуба на контрол и индивидите са склонни да атрибутират това на собствените си дефицити – т.е. да се възприемат като неспособни да се справят. Резултатите са чувства на безпомощност и безсилие; унижение и срам; деградация и оскверненост; социална стигма; самоненавист и  желание за самонараняване.  Всичко това в последствие накърнява способността да се създават и поддържат смислени и пълноценни интерперсонални взаимоотношения. Причините за това могат да бъдат: изолация от света; невъзможност на индивида да се грижи за себе си; търсене на “спасител”; недоверчивост; Стокхолмски синдром (възприемане системата от убеждения на насилника,на неговата реалност и място на жертвата в тази реалност според него, благодарност, че е позволил на жертвата да оцелее).

ПТСР – протрахиран отговор на стресогенно събитие. Предразполагащи фактори – личностови черти (компулсивни, астенични) или анамнеза на невротично заболяване.

Симптоми:

  • Повтарящо се преживяване на травмата под формата на оживяване на минали сцени(flashbacks)
  • Сънища или кошмари на фона на продължаващо чувство на вцепененост
  • Емоционална притъпеност
  • Отчужденост от другите хора
  • Липса на съзвучност спрямо обкръжаващата среда
  • Анхедония
  • Избягване на ситуации/хора, напомнящи травмата

Резултати – вегетативна свръхвъзбуда с хипервигилитет, повишен стартрефлекс и  безсъние. Чести са епизоди на тревожност и депресия.

www.nasilie.eu